نام و نام خانوادگی بیمه گذار (پرداخت کننده حق بیمه)
طرح بیمه ای مورد نظر خود را انتخاب نمایید
افرا عقیق سرو سپیدار
تاریخ تکمیل پرسشنامه (مدت اعتبار پرسشنامه یکماه از تاریخ تکمیل می باشد)
نام و نام خانوادگی بیمه شده (متقاضی پوشش بیمه)
نام پدر بیمه شده
تاریخ تولد بیمه شده
شماره شناسنامه بیمه شده
محل تولد بیمه شده
محل صدور
کد ملی بیمه شده
تابعیت
نشانی:
منطقه شهرداری (در صورتیکه ساکن تهران می باشید پر نمایید)
تلفن ثابت
موبایل
وزن
قد
بیماری های دستگاه تنفسی:
سل ریوی برنشیت مزمن سرطان ریه فیبروز ریه نارسایی شدید تنفسی آسم فاقد بیماری سایر
بیماری های قلب و عروق:
فشار خون بالا سکته قلبی حمله قلبی سابقه جراحی قلب باز تنگی یا نارسایی دریچه قلبی آریتمی قلبی پیس میکر دائم قلبی سابقه آنژیو پلاسی کوارکتاسیون آئورت قراردادن استنت در عروق جراحی پیوند آئورت کاردیومیوپاتی فاقد بیماری سایر
بیماری های خونی:
لنفوم لوسمی هموفیلی اختلال انعقاد خون سابقه تزریق خون غده لنفاوي بزرگشده نقص ایمنی مادرزادي آنمی آپلاستیک تالاسمی فاقد بیماری سایر
بیماريهاي گوارشی:
سیروز کبدی هپاتیت مزمن واریس مری بیماريهاي التهابی روده (کرون وکولیت اولسرو) پولیپوزفامیلیال خونریزی های گوارشی تهوع و استفراغ مکرر زردی دردهاي مزمن شکمی نارسائیهای کبدی پانکراتیت فاقد بیماری سایر
بیماری های اعصاب و روان:
اسکیزوفرنی اختلال خلق دو قطبی افسردگی شدید اضطراب اقدام به خودکشی فاقد بیماری سایر
بیماری های اعصاب:
(صرع) تشنج سابقه سکته مغزی حمله گذاري مغزی (MS) مولتیپل اسکلروز بیماريهاي بی حسی و فلجی آلزایمر آنوریسم مغزی فراموشی بیماري پارکینسون ALS تومور مغزی کما معلولیت ذهنی با ضریب هوشی زیر 50 فاقد بیماری سایر
بیماری های کلیه و مجاری ادرار:
نارسایی مزمن کلیه مجاري ادراری مشکلات پروستات خون در ادرار سنگ کلیه فاقد بیماری سایر
بیماری های استخوان و مفاصل:
آرتریت روماتوئید لوپوس شوگرن خشکی و درد مفاصل دردهای عضلانی اسپوندیلیت آنکلیوزان بدشکلی(انحراف) اندامها (در صورت انتخاب این گزینه نام اندام را در قسمت توضیحات وارد نمایید) فاقد بیماری سایر
بیماری های پوستی:
بیماری بهجت پمفیگوس ایکتیوزپوستی خال های بزرگ یا درحال رشد خال های تغییر رنگ یافته زخم طول کشیده توده جلدی سوختگی درجه 3 سارکوئیدوز سوریازیس عارضه دار مقاوم به درمان خونریزی های زیرپوستی فاقد بیماری سایر
بیماری های گوش و حلق و بینی و چشم:
کاهش شنوایی خونریزی های بینی ایکتیوزپوستی کاهش بینایی نابینایی کاشت حلزون شنوایی سرگیجه خونریزی یا جداشدگی شبکیه فاقد بیماری سایر
بیماری های غدد داخلی:
دیابت هیپریا هیپوتیروئیدی کاهش یا افزایش اشتها کاهش بینایی چربی خون بالا دیابت وابسته به انسولین فاقد بیماری سایر
سابقه بیماری های عفونی:
سل هپاتیت مالاریا ایدز کیست هیداتیک فاقد بیماری سایر
سابقه تومور یا کانسر (سرطان):
بلی (در صورت پاسخ بلی نام محل تومور و مدت بروز را در قسمت توضیحات وارد نمایید) خیر
سابقه پیوند اعضاء بدن:
بلی (در صورت پاسخ بلی نام نام عضو پیوندی و تاریخ پیوند) خیر
در صورت داشتن هر یک از بیماری های فوق توضیحات خود را بنویسید، همچنین در صورتیکه بیش از یک بیماری در فیلدهای بالا داشتید و نشد بیش از یک گزینه را انتخاب نمایید، نام بیماری یا مشکل خود را در قسمت ذیل بنویسید
بیماری های دهان و دندان:
دندان پوسیده درد دندان بیماری های دهان و لثه فاقد بیماری سایر
سابقه نازایی و یا ناباروری (در بازه سنی 15 تا 55 سال براي هر دو جنسیت پاسخ داده شود):
خیر بلی (اقدامات درمانی در قسمت توضیحات فرم ذکر شود)
سابقه بیماری های زنان:
کیست تخمدان فیبروم رحم PCO یائسگی خونریزی های غیر معمول سقط جنین فاقدبیماری سایر
آیا سابقه بستری در بیمارستان یا آسایشگاه را دارید؟ (در صورت پاسخ مثبت علت بستری ذکر شود)
آیا موردعمل جراحی قرار گرفته اید؟ (در صورت پاسخ مثبت، نوع عمل، زمان و نتیجه آن را ذکر نمایید)
آیا دچار نقص عضو شده اید؟ (در صورت پاسخ مثبت ناحیه نقص عضو را ذکر نمایید)
آیا دچار از کار افتادگی شده اید؟ (در صورت پاسخ مثبت بفرمایید به چه میزان؟)
آیا از سیگار استفاده کرده یا میکنید؟ (درصورت پاسخ مثبت بفرمایید میزان مصرف و مدت آن را و در صورت ترک مدت زمان آن را)
آیا از دارویی برای بیماری ای به مدت طولانی استفاده کرده یا می کنید؟ (در صورت پاسخ مثبت، نوع دارو، میزان مصرف و مدت آن را ذکر فرمایید)
آیا کسی از بستگان درجه اول شما به بیماری سل، سرطان، بیماری قلبی، فشار خون، مرض قند، نارسایی کلیه، سکتـه مغزی، بیماری مـادرزادی یا بیماری روحی و عصبی مبتلا بوده یا می باشند؟ (نسبت و نام بیماری)
آیا حامله می باشید؟ (سوال بانوان)
خیر بلی
آیا نیاز به هرگونه عمل جراحی تشخیص داده شده توسط پزشک در یک سال آینده دارید؟ (در صورت پاسخ مثبت نوع عمل را بنویسید)
آیا نیاز به هرگونه درمان خاص که در حال حاضر پزشک تشخیص داده باشد دارید؟ (در صورت پاسخ مثبت نوع درمان را بنویسید)
به غیر از موارد مذکور در این پرسشنامه، آیا سابقه ابتلا به هرگونه بیماری دیگری را داشته اید؟ (در صورت پاسخ مثبت مورد را ذکر فرمایید)
آیا دارای فرزند می باشید؟ (تعداد آن ها را ذکر نمایید)
آیا ورزش حرفه ای انجام می دهید؟ (در صورت پاسخ مثبت نوع ورزش و میزان اشتغال به آن را بنویسید)
آیا بیمه عمر دارید؟ (در صورت پاسخ مثبت نام شرکت را ذکر نمایید)
تکمیل پرسشنامه